9月7日0時36分

氣化B爐點火啟動，凌晨4時23分，氣化B爐投煤，氣化爐開始升溫升壓。9時22分左右，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度顯示154.72℃，化肥分廠副廠長楊亮安排人員組織氣化向變換送氣。

11時許

工段長齊仁塘發(fā)現(xiàn)遠傳壓力變送器（1210PI0001）顯示0MPa，沒有正常升起壓力。楊亮安排其對放空閥進行開關(guān)操作，用以確認粗合成氣輸送的暢通情況。齊仁塘指揮人員關(guān)閉放空閥，遠傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa，打開放空閥壓力就會迅速下降，如此反復(fù)開關(guān)三次，12時12分02秒第三次開閥，壓力顯示為0.03MPa，12時37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發(fā)生時刻，放空閥一直保持在開啟狀態(tài)，壓力顯示0MPa。在此期間，現(xiàn)場人員李龍多次用手觸摸放空管確認溫度為常溫。楊亮安排多人對調(diào)節(jié)閥（17PV2004）、事故閥（17MV2017）反復(fù)進行開關(guān)操作、狀態(tài)確認，尋找故障點。

12時左右

楊亮錯誤判斷事故閥故障，產(chǎn)生截流，不能正常將粗合成氣送入變換工序，在向化肥分廠廠長劉剛、事業(yè)部副總經(jīng)理周煜報告情況后，周煜決定安排停車檢修。12時33分24秒，楊亮回到中控室按下停車按鈕，氣化系統(tǒng)停車。13時31分，氣化爐洗滌塔出口壓力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮氣吹掃3遍，14時10分，壓力值顯示0MPa。

14時30分

裝備制造公司總經(jīng)理李鵬組織維修工任偉等人對事故閥進行檢修，任偉隨后組織工人烏能其、門貴軍開始對事故閥蓋進行拆卸，螺栓拆卸一半時，王康輝、景紅文、劉曉崗、劉王杰、高亞峰等5名外聘臨時工到達現(xiàn)場安裝龍門架、掛倒鏈，繼續(xù)拆卸剩余螺栓。違反《設(shè)備管線打開作業(yè)指南》有關(guān)要求，將螺栓全部拆卸后，事故閥蓋依然無法取下，在此過程中劉剛到達現(xiàn)場，此時平臺共10人。

14時45分

楊亮到達現(xiàn)場，僅靠氣化洗滌塔出口壓力（17PT2013）DCS指示、就地壓力表（17PG2002）讀數(shù)和遠傳壓力變送器（1210PI0001）DCS指示0MPa，便判斷系統(tǒng)內(nèi)無氣體壓力。觀察現(xiàn)場情況后，讓任偉去取撬棍來撬事故閥蓋。任偉取回撬棍，楊亮開始撬閥蓋。在此過程中，合成工藝工程師馮培運自行到達現(xiàn)場，此時平臺共12人。

15時10分至33分

安全員柴福、調(diào)度長王加奇、工程師張飛、機動部副經(jīng)理魏劍、副總經(jīng)理周煜、法定代表人康杰先后到達現(xiàn)場，此時平臺共18人。

15時34分

在其他區(qū)域工作的氣化車間四班班長胡偉偉和現(xiàn)場巡查員白永飛在對講機中聽到楊亮需要便攜式氣體檢測儀，隨后到達現(xiàn)場將檢測儀遞給楊亮，此時平臺共20人。

15時35分

楊亮手扶事故閥蓋，指揮現(xiàn)場人員操作液壓擴張器4-5次后，高壓氣體噴出，現(xiàn)場正對閥門作業(yè)人員受到氣體沖擊，與北側(cè)護欄撞擊后墜亡，沖擊波同時造成事故閥門側(cè)面人員受傷。

（4）裝置出現(xiàn)泄漏等異常狀況時，嚴格控制現(xiàn)場人員數(shù)量。